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Dr Pierre ESCALAS
OPHTALMOLOGISTE OCULOPLASTICIEN
Il peut apparaître avec l'âge au niveau des paupières inférieures, non pas des poches graisseuses mais des poches malaires, situées plus bas, et provoquées par une rétention de liquide lymphatique. La cause de ce phénomène n'est pas connue, l'exposition au soleil et le tabagisme sont des facteurs aggravants.
Ces poches sont très disgracieuses mais elles s'accompagne d'un trouble de la circulation lymphatique qui provoque une cicatrisation difficile avec un oedeme qui peut mettre de nombreux mois à se résorber ain si qu'une tendance à la rétraction au cours des premières semaines. Une intervention n'est donc envisagée que si le préjudice esthétique est majeur.
L'opération consiste à retirer le tissu anormal qui retient la lymphe par un abord direct le long du rebord osseux orbitaire Il est essentiel de laisser suffisamment de peau pour eviter la déformation.de l'ouverture palpébrale.
Les suites sont généralement difficiles avec au minimum un oedeme prolongé pendant plusieurs mois
Attention , il peut arriver que l'oedeme ne disparaisse pas à 100 %
La chirurgie eshétique des paupières supérieures, appelée également blépharoplastie supérieure, consiste pour la plupart des chirurgiens à retirer de la peau et de la graisse.
Avec le temps, un excès de peau apparait progressivement sur les paupières supérieures, faisant descendre puis disparaitre le pli palpébral, la peau vient alors au contact des cils qui cessent d'être visibles. Cela donne un aspect fermé et fatigué au regard et entraine souvent une sensation de lourdeur des paupières.
Il faut donc bien retirer de la peau, cependant d'autres gestes seront également nécesaires et vont dépendre de l'anatomie, on parle de chirurgie du regard
L'arcade osseuse est nettement au dessus du globe, le sourcil est en position normal, les compartiments graisseux sont de volume également normaux, l'ouverture entre les 2 paupières est harmonieuse.
C'est la situation la moins complexe, la peau doit être néanmoins retirée avec précision pour atteindre l'objectif de l'intervention qui est de dégager le bord libre de la paupière et de recréer un pli parallèle et à la bonne distance des cils, c'est à dire au niveau qu'il occupait vers l'age de 30 ans.
Lorsque le sourcil et l'arcade osseuse sont bas, il existe très peu d'espace entre l'oeil et le rebord orbitaire osseux.
Retirer l'excès de peau seul est habituellment inssufisant pour pour dégager les cils. On y associe une reposition du pli en connectant la peau avec le muscle qui rtelève la paupière. La peau sera alors tirée à l'intérieur de l'orbite par le muscle releveur lorsque l'on ouvre les yeux permettant de dégager les cils tout en laissant suffisamment de peau pour ne pas compromettre la fermeture de l'oeil et la qualité du clignement .
2 volumes graisseux vont façonner le regard, le premier est situé dans l'orbite et est limité en avant par une sorte de rideau appelé septum, le second est localisé dans le sourcil et descend plus ou moins bas en avant de ce septum.
Pour comprendre l'impact sur l'esthetique dun regard de ces volumes de graisses, voici 3 exemples extrêmes
Voici un exemple de sourcil bas avec un excès de peau minime mais associé à un excès de volume graisseux orbitaire et sourcillier. Cette situation est fréquente chez les hommes.
La lipostructure, appelée aussi microgreffes graisseuses, consiste à utiliser la propre graisse du patient pour combler les défauts de volume de la région péri oculaire ainsi que les creux au niveau du visage. C'est le meilleur produit de comblement car c'est une autogreffe. En effet comme il s'agit de son propre tissu, le patient ne developpera aucune réaction contre lui, éliminant les risques d'inflammation, granulomes, fibrose décrites avec les produits de synthèse.
La graisse est placée dans de la graisse et se comporte donc de la même manière sans effet de masse ou aspect d'infiltration .
Elle contient des cellules souches et des facteur de croissance qui ont un effet régénératif sur les tissus.
Enfin l'effet est durable, une résorption partielle se produit dans les premières semaines puis le résultat est stable. Les cellules qui se sont intégrées vont alors évoluer comme la graisse qui l'entoure.
Cet avantage est également la principale difficulté de cette technique, car la graisse ne peux pas ,ou sera très difficillement, retirée. Cette opération exige donc une grande expertise du chirurgien qui doit parfaitement reconnaitre les zones à combler d'une part, et avoir developpé une technique ou il maitrise le taux de résorbtion de manière à placer le bon volume de graisse d'autre part.
La topographie et la chronologie des ces variations de volume sera spécifique à chacun. De nombreux cas de figure vont donc se rencontrer
Les poches sont une avancée de la graisse orbitaire (orange), les cernes sont au contraire une résorption de la graisse en arrière et en avant de l'orbiculaire , le long du rebord inférieur de l'orbite .
Cet aspect apparaît généralement vers l'age de 40 ans mais parfois beaucoup plus tôt, il entraîne un aspect triste et fatigué du regard.
Si il n'existe pas de relâchement de la peau (ce qui est le cas chez les patients jeunes), l'excès de graisse (poches) est retiré en passant par l'interieur de la paupière (voie conjonctivale), et il n'y a donc pas de cicatrice cutanée.
Ce geste améliore l'esthetique mais le résultat sera beaucoup plus spectaculaire si on comble le creux au niveau du cerne.
L' anesthésie est générale pour éviter l'injection d'un anesthésique local qui en gonflant les tissus empêche d'évaluer correctement les volumes.
La graisse est prélevée sur la face interne des genoux par lipo-aspiration, puis elle est centrifjugée afin de concentrer les cellules graisseuses (adipocytes)
On concentre également les cellules souches et les facteurs de croissance qui auront un effet régénératif sur la qualité de la peau (amélioration de l'éclat cutané).
La graisse est disposée avec une canule sous formes de petits amas. Ils seront répartis dans différents plans et de façon très précise pour redonner la volumétrie initiale du visage.
Une partie du volume greffé va se résorber, on recherche donc volontairement une légère sur correction. Elle sera très prudente, on souhaite en effet éviter absolument un excès de volume à terme, car il serait très difficile à corriger.
Après cette résorption initiale, le résultat est durable et la graisse injectée évoluera comme la graisse naturelle qui l'entoure.
Attention, le résultat dépendra complètement de la manière dont la graisse est disposée, elle sera donc fonction de la vision de l'esthétique du chirurgien.
Il est essentiel que le patient soit parfaitement averti, conscient et en accord avec l'objectif que l'opérateur cherche à atteindre
Pour ma part, je pratique la lipostructure depuis 2006 avec pour objectif de restaurer la volumétrie du visage telle qu'elle etait entre l'age de 20 et 30 ans. C'est à dire que la graisse n'est placée que la ou un creux est apparu. Il s'agit de rajeunir le visage et non de le transformer, de redonner une expression dynamique et naturelle.
Voici un autre exemple où il existe en plus une distension cutanée mas sans relâchement du muscle orbiculaire sous jacent .
Dans ce cas les poches inférieures sont retirées par voie conjonctivale, les creux sont comblés par des micro greffes de graisse (lipostructure) et l'excès de peau est retiré sans toucher au muscle (pinch technique).
Cette technique a l'énorme avantage d'éviter le risque de rétraction et de déplacement de la paupière vers le bas. Cette complication, appelée oeil rond, est redoutée car elle modifie la forme de l'ouverture palpébrale avec un redoutable impact esthtétique.
La lipostructure est une énorme avancée, c'est une technique de rupture dans la chirurgie du regard, je la pratique dans la région péri oculaire depuis 2006.
Lorsque un œil ne fonctionne plus, à la suite d'un traumatisme ou d'un décollement de rétine par exemple, il arrive qu'il s'atrophie (c'est-à-dire que sa taille se réduit de plus en plus ) ils deviennent douloureux et inesthétique.
Dans le but de supprimer la douleur et de restaurer un regard plus naturel, il est possible de réaliser une éviscération qui retire la cornée (partie transformante devant l'iris) ainsi que le contenu du globe oculaire. afin de de restaurer une anatomie normale il est indispensable de compenser la perte de volume par un implant sphérique d'une taille proche de celle d'un œil normal.
Dans ce cas l'implant utilisé est en acrylique (plastique), la paroi blanche de l'œil (appellée sclère)a été conservée est utilisée pour couvrir l'implant. Les muscles oculo moteurs étant fixés à la sclère, il il y aura une mobilisation de l'implant lorsque l'œil voyant sera en mouvement. Les techniques chirurgicales permettent maintenant de placer des implants suffisamment grands pour compenser la totalité de la perte de volume.
Cela va permettre de recréer une ouverture palpébrale naturelle, une paupière supérieure bombée et un pli palpébral à une hauteur proche de la normale.
L'ensemble est recouvert par une prothèse qui est une lentille assez fine ayant l'aspect d'un œil. Cette lentille sera mobilisée par le mouvement de l'implant, cette mobilité restera néanmoins inférieure à celle de l'œil normal.
L'ablation du globe oculaire entraîne un défaut de volume orbitaire. Si celui-ci n'a pas été corrigé par la mise en place d'un implant orbitaire, ou si cet implant est de taille insuffisante, le défaut de volume entraînera un préjudice esthétique important.
Pour le compenser, la prothèse (qui est une sorte de grosse lentille ayant l'aspect d'un œil) sera anormalement épaisse. Avec le temps cela fera descendre la paupière inférieure avec le développement d'un creux profond au niveau de la paupière supérieure.
Pour recréer du volume, une greffe à la fois du derme et de la graisse, a été ici prélevée au niveau de la fesse (zone où la graisse est la plus dense). Le volume est proche de celui d'un globe oculaire, les muscles oculomoteurs sont refixés sur la partie dermique du greffon pour donner de la mobilité.
Une fraction d'environ 20 à 50 % du volume de la greffe se résorbera. La mobilité de la prothèse sera présente, ce qui est essentiel pour l'esthétique, mais sera toujours nettement moins importante que du côté normal.
L'objectif est de retrouver un regard le plus naturel possible, avec une ouverture palpébrale harmonieuse, un pli bien placé et une absence de décalage de la prothèse avec l'œil controlatéral.
Cette technique est employée lorsqu'il n'est pas possible de placer un implant dans l'orbite.
Lorsque l'oeil doit être retiré (énucléation qui est une ablation complète, ou éviscération où on conserve la paroi du globe) la perte du volume est compensée par la mise en place d'un implant intra-orbitaire.
Il arrive que celui-ci soit rejeté et s'extériorise, entrainant une infection et des sécrétions abondantes et gênantes. La greffe dermo graisseuse prélevée dans la fesse va alors permettre de recréer du volume après ablation de la bille infectée. La greffe permet aussi de reconstituer de la conjonctive qui se reformera sur la partie dermique blanche laissée à nue.
Le greffon prend en une quinzaine de jours et la conjonctive se reformera en 6 semaines environ. Une prothèse ayant l'aspect d'un oeil est ensuite réalisée sur mesure par un oculariste. Une résorbtion partielle de la greffe (30 % environ) va se produire dans les 6 premiers mois, elle est anticipée en plaçant volontairement un greffon trop gros au départ.
Certaines maladies de la thyroïde, notamment la maladie de Basedow, entraînent une augmentation du volume de l'orbite est une rétraction de muscle releveur.
Cela entraîne une transformation complexe du regard avec des yeux exorbités anormalement exposés.
Plusieurs interventions ont été ici nécessaires :
En cas d'atteinte du nerf facial, la contraction du muscle orbiculaire qui ferme les paupières est compromise et l'oeil reste ouvert la nuit (lagophtalmie) avec un clignement absent ou incomplet pendant la journée. Lorsque cela entraine une détérioration de l'oeil (keratite, ulcère de cornée, baisse de vision, douleurs etc...)
Pour proteger l'oeil et améliorer le confort une réanimation de la paupière peut être obtenue grâce à la gravité en plaçant un implant en or sous le muscle releveur de la paupière. S'il existe une rétraction de la paupière (ce qui ici le cas), le poids corrigera à la fois cette rétraction et la lagophtalmie
En l'absence de rétraction, il entrainera une position légérement plus basse de la paupière par rapport au côté opposé, ce qui peut être esthétiquement gênant. On choisit donc toujours le poids minimum capable d'obtenir la fermeture des paupières.
Un test est pratiqué avant l'opération pour choisir le poids le plus adapté. L'implant définitif en or sera placé de facon à maintenir une forme harmonieuse à l'ouverture palpébrale. Cette technique n'est possible que si le muscle releveur est resté suffisamment elastique. Dans le cas contraire l'implant n'est pas efficace et c'est le muscle lui même qui doit être reculé ce qui entrainera un ptosis (descente de la paupière).
Le ptosis est une chute de la paupière supérieure liée à une dysfonction du muscle releveur de la paupière.
Dans le cas décrit ci-dessous, le muscle se contracte normalement mais sa fixation à la paupière s'est relachée (ptosis de type aponévrotique). Ce phénomène peut être lié au vieillissement, à une inflammation de voisinage ou encore au port prolongé de lentilles.
L'injection de gouttes de neosynéphrine ( 2°photo), en provoquant la contraction du muscle et la remontée de la paupière permet de distinguer ce type de ptosis de ceux liés à une perte de la contractibilité du muscle. L'intervention, faite dans un but habituellement esthétique, est délicate car la moindre imperfection est très visible. L'objectif est bien sûr de remonter la paupière mais également, lui donner une courbure régulière et harmonieuse, ainsi que lui repositionner le pli palpébral et la graisse orbitaire pour supprimer l'aspect d'oeil creux.
L'opération se fait sous anesthésie locale potentialisée (avec un complément donné par l'anesthésiste qui permet d'être destressé). Les 2 cotés sont opérés en même temps. Il n'y a pas de cicatritrice car la paupière est retournée et le muscle abordé par l'intérieur. Le fil à ce niveau est résorbable et sera gênant 4 semaines environ (sensation de corps étranger). Le risque principal est une imperfection esthétique (asymétrie, courbure inharmonieuse) qui conduirait à une retouche cette fois avec un abord cutané. Il n'y a pas de risque de malocclusion palpébrale ici car le raccourcissement est modéré.
Le ptosis est une chute du bord libre de la paupière liée à une contraction anormalement faible du muscle releveur de la paupière. Lorsque la contraction residuelle est suffisante (8 mm environ), il est possible de relever le bord libre en raccourcissant le muscle.
Cette intervention est délicate car on cherche également à restaurer l'esthétique du regard, ce qui implique non seulement de remonter la paupière, mais également de recréer une courbure harmonieuse, un pli bien parallèle à la ligne des cils et symétrique, de maintenir les cils bien horizontaux. Il faut également intégrer la nécéssité de pouvoir fermer l'oeil pour protéger la cornée, ce qui peut limiter les possibilités de correction.
Le but est d'obtenir un aspect naturel, ce qui n'implique pas une symétrie absolue. En revanche, une imperfection, même minime, peu être très visible (forme inharmonieuse nottament).
Restaurer l'esthtétique du regard est un objectif très ambitieux car l'aspect sur la table d'opération n'est pas celui qui existera à terme et la moindre imperfection compromettra le résultat. C'est une chirurgie d'expérience, très intuitive.
Le risque principal est de devoir opérer plusieurs fois, ce qui se produit dans 15% des cas environ.
Le ptosis est une chute de la paupière supérieure du fait d'un dysfonctionement du muscle releveur de la paupière.
Lorsque ce muscle ne fonctionne plus du tout, comme dans le cas décrit ci desous, la paupière est suspendue au muscle frontal qui en se contractant soulevera la paupière. On utilise une bandelette (ici en silicone) qui sera placée très précisément pour donner une forme harmonieuse à l'ouverture palpébrale, placer le pli palpébral au bon endroit et orienter les cils horizontalement.
La bandelette va limiter la fermeture des paupières, plus elle sera tendue plus l'ouverture sera grande (et meilleur sera l'esthétique) mais plus la fermeture sera limitée avec des risques de déssèchement de l'oeil. La tension appliquée aux bandelettes au cours de l'opération recherche donc un compromis qui est l'ouverture maximum tolérable.
Il pourra être parfois nécessaire de remplacer la bandelette dans 3 situations : résultat esthétique satisfaisant mais l'oeil le tolère pas l'ouverture, résultat esthétiquement imparfait (sous correction ou forme inharmonieuse), rupture spontanée de la bandelette.
L'ectropion est une malposition de la paupière qui bascule vers l'extérieur. La conjonctive va être exposée à l'air et devenir rouge, les larmes vont couler sur la joue au lieu d'etre évacuées dans le nez, l'oeil n'est plus bien protégé avec une gêne plus ou moins importante (sensation de corps étranger, rougeur, croûtes, brûlures ).
Lorsqu'il est lié à un relâchement des tissus de soutien de la paupière, comme dans ce cas, on l'appelle alors involutionnel, la peau et le muscle orbiculaire ne sont pas rétractés (ce qui aggraverait la bascule) mais au contraire, relachés ce qui entraine une légère déformation au-dessus et en dehors de la pommette appelée pôche malaire.
L'intervention a consisté à retendre la lamelle postérieure dans ses 2 axes (refixation au rebord osseux externe et refixation du muscle rétracteur) et à remonter le lamelle antérieure (peau, orbiculaire et graisse sous orbiculaire) également fixée au rebord osseux (mesolift ou "cheeklift"). Une surcorrection initiale est volontairement recherchée pour tenir compte du relâchement dans les 6 mois post-opératoires.
Dans ce cas il s'associe au relâchement de la partie profonde de la paupière une rétraction dl partie superficielle (peau et éventuellement le muscle orbiculaire). L'estropion est dit cicariciel
Le traitement est chirurgical et consiste à retendre les tissus relâchés (refixation au rebord orbitaire) et à alonger les tissus rétractés (greffe de peau ou lambeau de peau et de muscle).
Reconstruction de la paupière inférieure : Technique de Kollner
Une paupière est constituée de 2 lamelles, une postérieure qui doit être non abrasive car elle est mobile devant l'oeil, l'autre antérieure faite du muscle orbiculaire et de la peau qui ne doit pas être en contact avec l'oeil au niveau du bord libre.
Lorsqu'il manque la quasi totalité de la paupière mais que les angles sont encore présents, la lamelle postérieure est reconstruite avec un lambeau (tissu qui est déplacé mais reste alimenté par le sang) venant de la partie profonde de la paupière supérieure . La lamelle antérieure est recréée avec une greffe de peau prélevée sur l'autre paupière supérieure.
15 jours plus tard le lambeau est coupé, le muscle releveur de la paupière supérieure reculé (pour éviter que la paupière supérieure soit trop haute) et le bord libre suturé. Cette technique est très performante car elle reconstruit une paupière avec des tissus qui viennent eux mêmes d'une paupière, donnant unn aspect final naturel avec une bonne mobilité. Ses limites sont l'absence de cils, parfois une rougeur du bord libre et une asymétrie de la forme de l'ouverture des paupières.
Si il existe un excès cutané inférieure, on peut l'utiliser en réalisant un lambeau plutôt que réaliser une greffe de peau
Les carcinomes cutanés sont fréquements localisés sur les paupières et fréquement diagnostiqués tardivement car ces lesions sont indolores et peu visibles. La chute des cils et la perception d'un cordon induré au toucher doivent faire vous faire évoquer ce diagnostic et consulter votre médecin.
La nature maligne de la lésion conduira à retirer une marge sécurité de 4 à 10 mm selon la localisation et la nature du carcinome. La reconstruction est complexe pour les paupières car il faut reconstruire 2 couches avec une combinaison de lambeau (tissu voisin qui reste alimenté par du sang) et des greffes (tissu retiré ailleurs et replacé par dessus le lambeau). L'objectif est de protéger l'oeil tout en recréant une fome naturelle et esthétique de l'ouverture entre les 2 paupières.
La morsure a arraché la paupière inferieure avec le bord ciliaire, ainsi que l'angle externe. L'enfant avait eu une suture provisoire au service des urgences
La partie profonde de la paupière (lamelle postérieure) a été reconstruite avec une greffe prélevée sur la paupière supérieure controlatérale, les structure de l'angle et de la paupière supérieure on été repositionnées
L'entropion est une mauvaise position de la paupière qui se retourne vers l'intérieur, cela entraine un frottement des cils sur l'oeil source de gêne (sensation de corps étranger, rougeur, éblouissement, douleur).
Le plus souvent, comme ici, l'instabilité de la paupière est due au relâchement des tissus avec l'âge (forme involutionnelle), le traitement est chirurgical et consiste à retendre la paupière dans ses différents axes par une refixation au rebord orbitaire externe et la recréation d'un pli palpébral.
L'entropion supérieur est habituellment cicatriciel. Il est du à une rétraction de la partie profonde (lamelle postérieure) de la paupière qui se retourne vers l'intérieur.Cela entraine une rotation des cils qui frottent l'oeil dont la surface s'abime (keratite).
Le traitement est chirurgical avec une séparation des 2 lamelles, antérieure et postérieure, qui constituent la paupière, et une ascension de la lamelle antérieure par rapport à la postérieure. Pour cela le muscle releveur de la paupière doit être reculé.
Une surcorrection initiale est recherchée pour tenir compte de la cicatrisation. L'objectif, est de ramener les cils à l'horizontal sans modifier la forme de l'ouverture entre les 2 paupières.
Les poches palpébrales inférieures sont liées à un excès du volume de la graisse située dans l'orbite, celle ci fait saillie en avant du rebord orbitaire osseux.
Dans ce cas, il n'existe pas de cernes c'est à dire de creux devant le rebord osseux orbitaire inférieur.
Dans cet exemple, ce défaut est isolé : en effet il n'existe pas de cerne (qui est un creux le long du rebord orbitaire ), ni de relâchement de la peau et du muscle orbiculaire. Les pôches peuvent donc êtres enlevées par voie conjonctivale ( par l'intérieur de la paupière) puisqu'il n'y a pas d'excès de peau à retirer et Il n'est pas nécessaire d'envisager une lipostructure pour rajouter du volume.
On ne créee ainsi aucune cicatrice cutanée et on évite le risque de rétraction cicatricielle qui peut conduire à la déformation de l'ouverture palpébrale (oeil rond), complication redoutée car elle dégrade l'expression du regard.
